届出申請用紙

適用関係

下記の届出用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。

No. 届出申請用紙 PDF Word
Excel
記載例 備考
1.2 健康保険 被扶養者(異動)届・被扶養者認定調査書 Excel PDF
3 資格確認書(再)交付申請書 PDF Excel
4 健康保険被保険者証滅失届 PDF Excel
5 健康保険被保険者・被扶養者住所変更届 PDF Excel PDF
6 健康保険限度額適用認定証交付申請書 PDF Excel PDF
7 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 PDF Excel PDF
8 健康保険任意継続資格喪失申出書 PDF Word
9 〔任意継続専用〕健康保険被扶養者 新規・異動届、被扶養者認定調査書 PDF Excel PDF
10 健康保険 被保険者被扶養者 氏名 変更・訂正 届 PDF Excel
11 雇用保険(失業保険)受給に伴う誓約書 PDF Word
12 雇用保険(失業保険)受給しない場合の誓約書 PDF Word
13 マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 PDF Excel

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